स्वास्थ्य बीमा में टीपीए का महत्व 

एक स्वास्थ्य बीमा थर्ड पार्टी एडमिनिस्ट्रेटर (टीपीए) अस्पताल के बिलों और अन्य संबंधित खर्चों का ख्याल रखता है ताकि मरीज मेरे दोस्तों और परिवार के सदस्यों की अच्छी देखभाल कर सके। टीपीए निम्नलिखित के लिए जिम्मेदार है:

• अच्छी संख्या में स्वास्थ्य बीमा दावों को संसाधित करना

• उच्च गुणवत्ता वाली सुसंगत सेवाएं

• कैशलेस और प्रतिपूर्ति टीएटी का निरीक्षण करें

 

स्वास्थ्य बीमा में थर्ड पार्टी एडमिनिस्ट्रेटर (टीपीए) क्या है?

TPA का थर्ड पार्टी एडमिनिस्ट्रेटर एक एजेंसी या एक कंपनी या एक संगठन है, जिसके पास बीमाकर्ता की आउटसोर्सिंग इकाई के रूप में कैशलेस सुविधाएं प्रदान करने के अलावा स्वास्थ्य बीमा दावों को संसाधित करने के लिए भारतीय बीमा विनियामक और विकास प्राधिकरण (IRDAI) से लाइसेंस है। टीपीए एक बीमा कंपनी और बीमाधारक के बीच मध्यस्थ के रूप में काम करते हैं। इसलिए, संबंधित पक्षों में बीमा कंपनियां, पॉलिसीधारक और स्वास्थ्य सेवा प्रदाता शामिल हैं।

टीपीए स्वास्थ्य बीमा के कुछ सबसे महत्वपूर्ण पहलुओं को संभालते हैं। इनमें से कुछ में स्वास्थ्य बीमा दावों की प्रोसेसिंग (अनुरोध स्वीकार करना, कैशलेस दावों को मंजूरी देना और दावों का भुगतान करना), प्रदाता नेटवर्क, उपयोग समीक्षा, नामांकन, प्रीमियम संग्रह, कैशलेस प्रोसेसिंग (यदि नेटवर्क अस्पताल में इलाज किया जाता है), मूल्य वर्धित शामिल हैं। एम्बुलेंस सेवाएं, बिस्तरों की उपलब्धता, विशेष परामर्श, कल्याण कार्यक्रम, दवा आपूर्ति, 24 घंटे टोल-फ्री हेल्पलाइन, जीवन शैली प्रबंधन, स्वास्थ्य सुविधाएं और चिकित्सा आपूर्ति, और डेटाबेस प्रबंधन जैसी सेवाएं।

जैसा कि विशेषज्ञ कहते हैं, बीमाधारक को कैशलेस अस्पताल में भर्ती कराना टीपीए की प्रमुख सेवा होनी चाहिए। आपको यह भी सूचित किया जाना चाहिए कि सभी स्वास्थ्य बीमा कंपनियों के पास टीपीए नहीं होते हैं। उनमें से कुछ के पास एक अलग विभाग भी है जो टीपीए के कार्यों को किसी अन्य संस्था को आउटसोर्स करने के बजाय करता है।

यहां कुछ चीजें हैं जिन्हें आपको टीपीए के संबंध में हमेशा ध्यान में रखना चाहिए:

• जब दावा किया जाता है तो थर्ड पार्टी एडमिनिस्ट्रेटर बीमा कंपनी और पॉलिसीधारक के बीच सेतु का काम करता है।

• थर्ड पार्टी एडमिनिस्ट्रेटर का चयन एक स्वास्थ्य बीमा कंपनी द्वारा किया जाता है।

• थर्ड पार्टी एडमिनिस्ट्रेटर को IRDAI या इंश्योरेंस रेग्युलेटरी एंड डेवलपमेंट अथॉरिटी ऑफ इंडिया द्वारा लाइसेंस प्राप्त है।

• थर्ड पार्टी एडमिनिस्ट्रेटर का मुख्य उद्देश्य दस्तावेजों को संभालने और अस्पताल के बिलों का निपटान करके दावा प्रक्रिया को परेशानी मुक्त और आसान बनाना है।

• थर्ड पार्टी एडमिनिस्ट्रेटर कई स्वास्थ्य बीमा पॉलिसीधारकों के लिंक में हो सकता है।

• बीमा कंपनियां आसान निपटान प्रक्रिया के लिए थर्ड पार्टी एडमिनिस्ट्रेटर पर निर्भर करती हैं।

 

स्वास्थ्य बीमा में टीपीए की भूमिका को समझें

टीपीए स्वास्थ्य बीमा दावों को संसाधित करने में महत्वपूर्ण भूमिका निभाता है। टीपीए की कुछ प्रमुख भूमिकाओं को नीचे समझाया गया है:

1. पॉलिसीधारकों को हेल्थ कार्ड जारी करता है: टीपीए पॉलिसीधारकों को आईडी कार्ड जारी करता है जिसे उन्हें the  पर दिखाना होगा।नेटवर्क अस्पताल in कैशलेस उपचार का लाभ उठाने के लिए।

2. पॉलिसीधारकों के साथ समन्वय: स्वास्थ्य बीमा दावे के मामले में, बीमित व्यक्ति को टीपीए को सूचित करना आवश्यक है। टीपीए बीमाधारक को एक नेटवर्क अस्पताल में निर्देशित करेगा। बीमित व्यक्ति किसी अन्य अस्पताल में भी इलाज का लाभ उठा सकता है, लेकिन उस स्थिति में, उसे अपनी जेब से बिलों का भुगतान करना होगा और बाद में प्रतिपूर्ति के लिए आवेदन करना होगा।

3. अस्पताल को प्राधिकरण पत्र जारी करें: टीपीए अस्पताल को प्राधिकरण पत्र जारी करता है और अस्पताल मामले को ट्रैक करता है। बीमाधारक के डिस्चार्ज होने के बाद, अस्पताल प्रबंधन भुगतान के लिए सभी बिल टीपीए को भेजता है।

4. बीमाकर्ता को सभी प्रासंगिक दस्तावेज़ भेजें: एक टीपीए बिल सहित सभी प्रासंगिक दस्तावेज़ बीमाकर्ता को भेजता है।

5. मूल्य वर्धित सेवाओं की व्यवस्था करें: दावा प्रसंस्करण के अलावा, एक टीपीए कई अन्य सेवाएं भी प्रदान करता है। इनमें कल्याण कार्यक्रम, एम्बुलेंस सेवाएं आदि शामिल हैं।

6. अस्पताल के नेटवर्क को मजबूत करता है: स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी का लाभ प्राप्त करने के लिए एक तीसरे पक्ष के प्रशासक का होना एक महत्वपूर्ण पहलू है। एक टीपीए अस्पतालों का एक मजबूत नेटवर्क बनाता है जहां बीमित व्यक्ति आवश्यक उपचार का लाभ उठा सकता है। यह उन अस्पतालों को सूचीबद्ध करने का प्रयास करता है जो बीमाधारकों को सर्वोत्तम गुणवत्ता उपचार और अन्य सुविधाएं प्रदान करते हैं।

उद्योग पर्यवेक्षकों के अनुसार, माना जाता है कि टीपीए निम्नलिखित बदलाव लाते हैं:

• सेवाओं की अच्छी गुणवत्ता

• अधिक से अधिक कुशलता

• बेहतर प्रक्रियाएं और उचित परिश्रम

• स्वास्थ्य सेवाओं के ज्ञान के आधार में वृद्धि करना

• नई प्रबंधन प्रणाली

• खर्चों का न्यूनीकरण

• स्वास्थ्य बीमा की बेहतर पैठ

• अधिक किफायती स्वास्थ्य बीमा प्रीमियम की संभावना

• जांच को कारगर बनाने और किसी भी तरह की देरी से बचने के लिए प्रोटोकॉल बनाने की दिशा में काम करें

 

टीपीए कैसे काम करते हैं?

टीपीए या तीसरे पक्ष के प्रशासक स्वास्थ्य बीमा कंपनियों के साथ-साथ स्वास्थ्य बीमा पॉलिसीधारकों के लिए दावा निपटान को आसान बनाने में महत्वपूर्ण भूमिका निभाते हैं। टीपीए पॉलिसीधारकों की सहायता के लिए स्वास्थ्य बीमा कंपनियों की ओर से प्रमुख जिम्मेदारियां निभाते हैं, चाहे वह कैशलेस दावों या प्रतिपूर्ति दावों के मामले में हो। आइए हम दोनों मामलों में टीपीए की कार्यप्रणाली पर प्रकाश डालते हैं।

• कैशलेस उपचार के मामले में

जब कोई पॉलिसीधारक कैशलेस उपचार का चयन करने का निर्णय लेता है, तो वे अपनी स्वास्थ्य बीमा कंपनी के टीपीए के संपर्क में आते हैं। टीपीए उपचार उद्देश्यों के लिए सही नेटवर्क अस्पताल चुनने में सहायता प्रदान करता है। जब पॉलिसीधारक इलाज के लिए अस्पताल जाता है, तो टीपीए अस्पताल डेस्क पर इलाज के लिए आवश्यक महत्वपूर्ण दस्तावेज जमा करने के संबंध में उनका मार्गदर्शन करता है। उपचार के लिए अनुमोदन प्राप्त करने के बाद, टीपीए अस्पताल के साथ इलाज के खर्चों का निपटारा करता है।

• प्रतिपूर्ति उपचार के मामले में

पॉलिसीधारक किसी कारण से गैर-नेटवर्क अस्पताल जाने का फैसला करता है। वे टीपीए को अपनी पसंद के बारे में सूचित करते हैं, इलाज करवाते हैं और अस्पताल के बिलों का भुगतान करते हैं। डिस्चार्ज होने के बाद, पॉलिसीधारक उनके द्वारा तय किए गए अस्पताल के खर्चों की प्रतिपूर्ति के लिए फाइल करता है। यहां, टीपीए पॉलिसीधारक को एक सफल प्रतिपूर्ति के लिए जमा किए जाने वाले आवश्यक दस्तावेजों की सूची के साथ मार्गदर्शन करता है। दावा अनुमोदन के बाद, स्वास्थ्य बीमा कंपनी दावा राशि को पॉलिसीधारक के पंजीकृत बैंक खाते में स्थानांतरित कर देती है।

 

टीपीए स्वास्थ्य बीमा पॉलिसीधारकों की कैसे मदद करता है?

एक टीपीए दावा प्रक्रिया को सरल बनाता है स्वास्थ्य बीमा योजनाएं पॉलिसीधारकों के लिए। दावा प्रक्रिया या तो कैशलेस या प्रतिपूर्ति हो सकती है। चिकित्सा आपात स्थिति के मामले में, बीमाधारक अस्पताल जाता है। दावे को स्वीकार्य बनाने के लिए उसे कम से कम 24 घंटों के लिए अस्पताल में भर्ती रहने की आवश्यकता होती है (मोतियाबिंद या अन्य सूचीबद्ध बीमारियों जैसी डेकेयर प्रक्रियाओं में नहीं)। इस मामले में, पॉलिसीधारक टीपीए को सूचित करेगा या the बीमा कंपनी भर्ती और आवश्यक उपचार के बारे में।

यदि संभव हो तो कैशलेस उपचार के लिए अनुमोदन प्राप्त करने के लिए टीपीए अस्पताल से जुड़ जाएगा। यदि यह संभव नहीं है, तो दावे की प्रतिपूर्ति के लिए कार्रवाई की जाएगी। इलाज के बाद अगर कैशलेस इलाज के अनुरोध को मंजूरी मिल जाती है तो अस्पताल सभी संबंधित मेडिकल बिल टीपीए को भेज देगा। यदि अनुरोध स्वीकृत नहीं होता है, तो पॉलिसीधारक को बाद में दस्तावेज़ जमा करने होंगे।

टीपीए बिलों और अन्य दस्तावेजों को पूरी तरह से सत्यापित करेगा जिसके बाद the दावा निपटान प्रक्रिया शुरू किया जाएगा। कैशलेस दावों के मामले में, बिलों का भुगतान सीधे अस्पताल में किया जाएगा, जबकि प्रतिपूर्ति दावों के मामले में, उन्हें बीमा कंपनी के माध्यम से अस्पताल को भुगतान किया जाएगा।

 

लाभ स्वास्थ्य बीमा कंपनियां तृतीय-पक्ष प्रशासकों से प्राप्त करती हैं

स्वास्थ्य बीमा कंपनियों को थर्ड पार्टी एडमिनिस्ट्रेटर या टीपीए द्वारा प्रदान किए जाने वाले प्रमुख लाभों में से एक सुगम स्वास्थ्य बीमा दावा निपटान है। स्वास्थ्य बीमा कंपनियों के लिए टीपीए के अन्य प्रमुख लाभों में शामिल हैं:

• दावा निपटान सुविधा के लिए समर्पित स्रोत।

• पूरी प्रक्रिया के दौरान समन्वय, उपचार से लेकर डिस्चार्ज तक।

• दावा अनुरोधों का उचित प्रबंधन और जांच।

• सेवाओं की बेहतर गुणवत्ता।

लाभ स्वास्थ्य बीमा पॉलिसीधारक तृतीय-पक्ष प्रशासकों से प्राप्त करते हैं

बीमा कंपनियों के लिए टीपीए का लाभ काफी स्पष्ट है क्योंकि टीपीए स्वास्थ्य बीमा दावों को निपटाने में बीमाकर्ताओं की सहायता करते हैं। जब स्वास्थ्य बीमा पॉलिसीधारकों की बात आती है, तो थर्ड पार्टी एडमिनिस्ट्रेटर कई तरह से लाभान्वित होते हैं जिनमें शामिल हैं:

• अस्पताल में भर्ती होने के समय लगातार समर्थन।

• पॉलिसीधारकों या रोगियों को आईडी कार्ड देना।

• सही प्रकार के दस्तावेज़ीकरण के संबंध में मार्गदर्शन प्रदान करना।

• सुनिश्चित करें कि कैशलेस दावा निपटान प्रक्रिया कुशल है।

• 24×7 ग्राहक सहायता प्रदान करना।

• संपूर्ण स्वास्थ्य बीमा दावा निपटान प्रक्रिया की जटिलता को तोड़ना।